با وجود نتایج مطلوب گزارش‌شده برای REP، همه موارد به نتیجه مورد انتظار نمی‌رسند. عفونت پایدار، تحلیل ریشه و باقی ماندن ضایعات پری‌آپیکال از جمله عواملی هستند که می‌توانند موجب شکست درمان شوند.

یکی از چالش‌های مهم در این شرایط، انتخاب درمان مناسب پس از شکست REP است؛ زیرا وضعیت ریشه و کانال ممکن است پس از درمان اولیه با یک دندان نابالغ درمان‌نشده متفاوت باشد.

درمان اندودانتیک بازساختی چیست؟

درمان اندودانتیک بازساختی رویکردی است که در مدیریت دندان‌های دائمی نابالغ دارای پالپ نکروتیک و اپکس باز مورد استفاده قرار می‌گیرد.

در این روش، برخلاف درمان ریشه متعارف که هدف آن حذف بافت پالپ و پر کردن کانال با مواد اندودانتیک است، تلاش می‌شود پس از ضدعفونی کانال، محیطی مناسب برای ورود سلول‌ها و تشکیل بافت جدید در کانال فراهم شود.

یکی از اجزای مهم بسیاری از پروتکل‌های REP، ایجاد خونریزی داخل کانال و تشکیل لخته خون است. این لخته می‌تواند به‌عنوان یک داربست زیستی برای سلول‌ها و عوامل رشد عمل کند.

به همین دلیل، REP از دیدگاه دندانپزشکی کم‌تهاجمی اهمیت ویژه‌ای دارد؛ زیرا هدف آن فراهم کردن شرایطی برای ادامه رشد و تقویت ساختار ریشه به جای جایگزینی کامل بافت کانال با مواد پرکننده است.

مطالعه بررسی شکست REP چه چیزی را نشان داد؟

در مطالعه Lee و Song، پرونده 111 مورد درمان‌شده با REP که بین سال‌های 2015 تا 2020 انجام شده بود، بررسی شد.

پس از ارزیابی پرونده‌ها و حذف مواردی که پیگیری کافی نداشتند، 16 مورد شکست درمان شناسایی شد که معادل 15.8 درصد از موارد قابل ارزیابی بود.

در این مطالعه، شکست درمان بر اساس باقی ماندن علائم و نشانه‌های بالینی، وجود یا تداوم رادیولوسنسی پری‌آپیکال و نیاز به مداخله درمانی بعدی تعریف شد.

مهم‌ترین علل زمینه‌ای

علل بیماری پالپی در موارد شکست به این صورت گزارش شد:

• ترومای دندانی: 56 درصد
• Dens Evaginatus: 25 درصد
• پوسیدگی دندانی: 12.5 درصد
• علت نامشخص: یک مورد

بنابراین، در این مجموعه، ترومای دندانی شایع‌ترین علت زمینه‌ای در موارد شکست REP بود.

جدول ۱. اطلاعات جمعیت‌شناختی بیماران و پارامترهای بالینی پیش از درمان در 16 مورد شکست REP

اختصارات:
PN: نکروز پالپ؛ PIT: درمان قبلی آغازشده؛ PT: قبلاً درمان‌شده؛
AIP: پالپیت برگشت‌ناپذیر بدون علامت؛ SIP: پالپیت برگشت‌ناپذیر علامت‌دار؛
AAP: پریودنتیت آپیکال بدون علامت؛ SAP: پریودنتیت آپیکال علامت‌دار؛
AAA: آبسه حاد آپیکال؛ CAA: آبسه مزمن آپیکال؛
DE: دنس اواژیناتوس؛ NS: غیر اختصاصی.

منبع جدول: Lee C, Song M. Failure of Regenerative Endodontic Procedures: Case Analysis and Subsequent Treatment Options. Journal of Endodontics. 2022;48:1137–1145.

مهم‌ترین علت شکست REP چیست؟

یکی از مهم‌ترین یافته‌های این مطالعه، نقش عفونت پایدار در شکست درمان بود.

از 16 مورد شکست:

• 13 مورد (81.3%) به دلیل عفونت پایدار
• 3 مورد (18.7%) به دلیل تحلیل ریشه

شناسایی شدند.

این یافته اهمیت کنترل عفونت را در REP نشان می‌دهد. از طرف دیگر، REP نیازمند ایجاد تعادل میان ضدعفونی مؤثر کانال و حفظ سلول‌های مورد نیاز برای پاسخ بازساختی است.

در واقع، یکی از چالش‌های اصلی REP همین موضوع است: استفاده بیش از حد از اقدامات ضدعفونی‌کننده ممکن است به سلول‌های مورد نیاز برای فرآیند بازساختی آسیب برساند، در حالی که ضدعفونی ناکافی می‌تواند به باقی ماندن عفونت و شکست درمان منجر شود.

شکست زودهنگام و شکست دیرهنگام REP

زمان تشخیص شکست نیز در تصمیم‌گیری برای درمان مجدد اهمیت دارد.

در این مطالعه:

• 37.5 درصد از موارد شکست در کمتر از 6 ماه شناسایی شدند.
• 62.5 درصد پس از 6 ماه شناسایی شدند.

در موارد شکست زودهنگام، معمولاً تغییرات قابل‌توجهی در ساختار ریشه یا داخل کانال ایجاد نشده بود.

در مقابل، در بسیاری از موارد شکست دیرهنگام، تغییرات داخل کانال مانند کلسیفیکاسیون، تشکیل سد بافت سخت یا تکامل ریشه مشاهده شد.

جدول ۲. عوامل حین درمان و پس از درمان در موارد شکست REP

اختصارات:
PI: عفونت پایدار؛ RR: تحلیل ریشه؛ RCT: درمان ریشه متعارف؛
REP: درمان اندودانتیک بازساختی.

* بافت معدنی‌شده پراکنده در کانال.
† کلسیفیکاسیون نسبی در ناحیه آپیکال کانال.
‡ تشکیل سد کلسیفیه در زیر یا در فاصله‌ای از مواد قرارگرفته در کانال.

منبع جدول: Lee C, Song M. Failure of Regenerative Endodontic Procedures: Case Analysis and Subsequent Treatment Options. Journal of Endodontics. 2022;48:1137–1145.

پس از شکست REP چه درمانی باید انتخاب شود؟

انتخاب درمان مجدد نباید صرفاً بر اساس وجود یا عدم وجود ضایعه پری‌آپیکال انجام شود. بر اساس این مطالعه، سه عامل اهمیت ویژه‌ای دارند:

1. آیا دندان قابل حفظ است؟

اگر دندان به دلیل شکستگی ریشه، تحلیل مداوم ریشه یا سایر شرایط غیرقابل درمان قابل حفظ نباشد، کشیدن دندان ممکن است ضروری شود.

با این حال، از آنجا که بسیاری از بیماران تحت REP سن پایینی دارند، کشیدن دندان باید تا حد امکان آخرین گزینه باشد.

در موارد خاص دندان‌های تروماتیزه و آنکیلوزشده در بیماران در حال رشد، Decoronation می‌تواند به‌عنوان یک گزینه برای حفظ حجم استخوان آلوئولار تا زمان درمان قطعی آینده مطرح شود.

شکل ۱. کشیدن دندان در یک مورد شکست درمان اندودانتیک بازساختی با سابقه آولسیون.
مورد 19: (A) رادیوگرافی پیش از درمان دندان شماره 9. پسر 10 ساله‌ای که چهار هفته قبل دچار آولسیون دندان شماره 9 شده بود، برای درمان ارجاع شد. دندان مجدداً در محل خود قرار داده و با اسپلینت رزینی-سیمی ثابت شده بود و تحلیل ریشه در ناحیه آپیکال مشاهده شد. (B) رادیوگرافی پس از انجام درمان اندودانتیک بازساختی (REP) در دندان‌های شماره 8 و 9. (C) رادیوگرافی پیگیری یک‌ساله که برطرف شدن رادیولوسنسی پری‌آپیکال در هر دو دندان و تکامل ریشه دندان شماره 8 را نشان می‌دهد؛ با این حال، در دندان شماره 9 شروع تحلیل جایگزینی ریشه مشاهده شد. (D) در پیگیری دوساله، سینوس تراکت در لثه باکال دندان شماره 9 مشاهده شد که از محل تحلیل جایگزینی ریشه منشأ گرفته بود. این ناحیه با محیط دهان ارتباط پیدا کرده و شسته‌شدن MTA مشاهده شد. در نهایت دندان شماره 9 کشیده شد.

منبع: Lee C, Song M. Failure of Regenerative Endodontic Procedures: Case Analysis and Subsequent Treatment Options. Journal of Endodontics. 2022;48:1137–1145.

2. آیا دسترسی به کانال امکان‌پذیر است؟

پس از REP ممکن است در داخل کانال MTA، بافت معدنی‌شده یا سد کلسیفیه ایجاد شده باشد.

در برخی موارد، این تغییرات می‌توانند دسترسی مجدد به کانال را دشوار کنند.

این موضوع به‌خصوص زمانی اهمیت دارد که پلاگ MTA به سمت ناحیه آپیکال جابه‌جا شده باشد یا یک سد کلسیفیه در بخش میانی کانال تشکیل شده باشد.

اگر دسترسی ارتوگراد به کانال امکان‌پذیر نباشد، روش‌های جراحی مانند جراحی آپیکال یا میکروجراحی اندودانتیک می‌توانند مورد بررسی قرار گیرند.

REP مجدد یا Apexification؟

یکی از سؤالات مهم پس از شکست REP این است که آیا باید REP را تکرار کرد یا به سمت اپکسیفیکاسیون رفت.

اگر دندان همچنان دارای:

• ریشه نابالغ
• فورامن آپیکال باز
• عدم تشکیل سد آپیکال مناسب
• و امکان دسترسی مناسب به کانال

باشد، REP مجدد می‌تواند یک گزینه باشد.

در مقابل، اگر REP قبلی شکست خورده و شرایط برای ایجاد یک سد آپیکال مناسب فراهم نباشد، Apexification می‌تواند مورد توجه قرار گیرد.

شکل ۲. اپکسیفیکاسیون در یک مورد شکست درمان اندودانتیک بازساختی با اپکس باز.
مورد 28: (A) رادیوگرافی پیش از درمان دندان شماره 9 در یک پسر 8 ساله با درد مداوم و سابقه آغاز درمان ریشه به دنبال شکستگی تاج. کانال با کلسیم هیدروکساید پر شده بود. (B) رادیوگرافی پس از انجام REP. (C) در پیگیری 16 ماهه، رادیولوسنسی پری‌آپیکال همراه با بافت معدنی‌شده پراکنده در کانال مشاهده شد و حساسیت به لمس در ناحیه اپکس وجود داشت. (D) تکمیل اپکسیفیکاسیون. (E) در پیگیری 12 ماهه پس از اپکسیفیکاسیون، اندازه ضایعات پری‌آپیکال کاهش یافته و دندان فاقد علائم و نشانه‌های بالینی بود.

منبع: Lee C, Song M. Failure of Regenerative Endodontic Procedures: Case Analysis and Subsequent Treatment Options. Journal of Endodontics. 2022;48:1137–1145.

REP مجدد پس از شکست درمان

در برخی موارد، به‌خصوص زمانی که دندان همچنان نابالغ است و اپکس باز دارد، می‌توان REP را مجدداً انجام داد.

در مطالعه مورد بررسی، چندین مورد با Second REP درمان شدند و در برخی از آن‌ها بهبود ضایعه پری‌آپیکال حاصل شد.

این موضوع نشان می‌دهد که شکست درمان اولیه لزوماً به معنی کنار گذاشتن کامل رویکرد بازساختی نیست.

شکل ۳. انجام مجدد درمان اندودانتیک بازساختی (Second REP) در یک مورد شکست درمان با اپکس باز.
مورد 44: (A) رادیوگرافی پیش از درمان دندان شماره 29 در یک دختر 11 ساله که پس از برطرف شدن آبسه زیر فکی برای ادامه درمان ارجاع شده بود. (B) رادیوگرافی پس از REP. (C) در پیگیری 12 ماهه، با وجود تکامل جزئی ریشه، رادیولوسنسی پری‌آپیکال و ناپیوستگی لامینادورا مشاهده شد. (D) در پیگیری 18 ماهه، اندازه ضایعه پری‌آپیکال افزایش یافت و تکامل ریشه متوقف شده بود. (E) انجام REP مجدد. (F) در پیگیری 19 ماهه پس از REP دوم، لامینادورا در اطراف دندان به‌وضوح قابل مشاهده بود که نشان‌دهنده برطرف شدن کامل ضایعه پری‌آپیکال بود و دندان فاقد علائم و نشانه‌های بالینی بود.

منبع: Lee C, Song M. Failure of Regenerative Endodontic Procedures: Case Analysis and Subsequent Treatment Options. Journal of Endodontics. 2022;48:1137–1145.

چه زمانی درمان ریشه متعارف مناسب است؟

در مواردی که پس از REP تغییرات ساختاری مناسبی در ناحیه آپیکال ایجاد شده باشد، Conventional Root Canal Treatment (RCT) می‌تواند گزینه درمانی باشد.

در مطالعه، دو مورد با بسته شدن اپکس با درمان ریشه متعارف درمان شدند.

این موارد نشان می‌دهند که شکست REP لزوماً به معنی از دست رفتن امکان درمان دندان نیست. در صورتی که شرایط آناتومیک کانال امکان درمان ریشه را فراهم کند، می‌توان از درمان‌های متعارف اندودانتیک استفاده کرد.

شکل ۴. درمان ریشه متعارف در موارد شکست REP همراه با بسته شدن اپکس.
موارد 37 و 38: (A) رادیوگرافی پیش از درمان دندان‌های شماره 8 و 10 در یک پسر 12 ساله با سابقه لوکساسیون دندان شماره 8 و آولسیون دندان شماره 10. (B) رادیوگرافی پس از REP. (C) در پیگیری 18 ماهه، تورم و سینوس تراکت در لثه باکال دندان شماره 10 مشاهده شد. (D) در پیگیری 22 ماهه، رادیولوسنسی پری‌آپیکال دندان شماره 8 با وجود بسته شدن اپکس افزایش یافته بود. (E) درمان ریشه متعارف در هر دو دندان انجام شد. (F) در پیگیری نهایی، لامینادورا در اطراف دندان‌ها به‌وضوح مشاهده شد که نشان‌دهنده برطرف شدن کامل ضایعات پری‌آپیکال بود.

منبع: Lee C, Song M. Failure of Regenerative Endodontic Procedures: Case Analysis and Subsequent Treatment Options. Journal of Endodontics. 2022;48:1137–1145.

نقش کلسیفیکاسیون داخل کانال در درمان مجدد

کلسیفیکاسیون داخل کانال یکی از تغییراتی است که ممکن است پس از REP مشاهده شود.

این تغییر می‌تواند از نظر درمانی دو نقش متفاوت داشته باشد:

اگر کلسیفیکاسیون در ناحیه آپیکال باعث ایجاد یک Apical Seat شود: ممکن است به انجام درمان ریشه متعارف کمک کند.

اگر سد کلسیفیه در موقعیتی تشکیل شود که دسترسی به قسمت آپیکال کانال را مسدود کند: ممکن است درمان غیرجراحی دشوار شده و رویکرد جراحی مورد نیاز باشد.

بنابراین، صرف مشاهده کلسیفیکاسیون را نباید به‌تنهایی موفقیت یا شکست درمان تلقی کرد؛ بلکه محل و شکل تشکیل آن اهمیت زیادی دارد.

چه زمانی جراحی اندودانتیک مطرح می‌شود؟

اگر دسترسی ارتوگراد به کانال به دلیل تشکیل سد کلسیفیه یا سایر تغییرات داخل کانال امکان‌پذیر نباشد، می‌توان رویکرد جراحی را در نظر گرفت.

در یکی از موارد مطالعه، یک سد کلسیفیه در بخش آپیکال کانال تشکیل شده بود و دسترسی مستقیم به کانال دشوار بود. در این شرایط، میکروجراحی اندودانتیک انجام شد.

شکل ۵. رویکرد جراحی در یک مورد شکست REP همراه با تشکیل سد کلسیفیه در کانال.
مورد 104: (A) رادیوگرافی پیش از درمان دندان شماره 29 در یک دختر 10 ساله با درد خودبه‌خودی و شکستگی تکمه دنس اواژیناتوس. (B) رادیوگرافی پس از REP. (C) در پیگیری 12 ماهه، تصاویر CBCT در نمای ساژیتال، تکامل ناقص ریشه و تشکیل سد کلسیفیه در ناحیه آپیکال را نشان دادند. همچنین رادیولوسنسی وسیعی در سطح مزیال ریشه مشاهده شد. (D) در حین میکروجراحی اندودانتیک، پس از رزکسیون ریشه، سد کلسیفیه مشاهده شد. (E) رادیوگرافی پس از میکروجراحی اندودانتیک. (F) رادیوگرافی پیگیری سه‌ماهه.

منبع: Lee C, Song M. Failure of Regenerative Endodontic Procedures: Case Analysis and Subsequent Treatment Options. Journal of Endodontics. 2022;48:1137–1145.

آیا شکست REP به معنی شکست کامل درمان است؟

خیر.

یکی از نکات مهم این مطالعه این است که شکست REP لزوماً به معنی غیرقابل درمان بودن دندان نیست.

در موارد مختلف، درمان‌های متفاوتی با توجه به وضعیت دندان انجام شد:

این جدول یک چارچوب مفهومی برای تصمیم‌گیری است و جایگزین ارزیابی بالینی و رادیوگرافیک بیمار نمی‌شود.

الگوریتم پیشنهادی برای مدیریت شکست REP

پیام بالینی مهم برای دندانپزشکان

مدیریت شکست درمان اندودانتیک بازساختی می‌تواند پیچیده‌تر از درمان اولیه باشد؛ زیرا پس از REP، ساختار داخلی کانال ممکن است دچار تغییرات معدنی، بسته شدن اپکس یا تکامل نسبی ریشه شده باشد.

بنابراین، انتخاب درمان مجدد باید بر اساس یک ارزیابی چندجانبه انجام شود و سه سؤال اصلی را در نظر بگیرد:

آیا دندان قابل حفظ است؟

آیا کانال قابل دسترسی است؟

آیا یک Apical Seat مناسب وجود دارد؟

در نهایت، انتخاب میان REP مجدد، اپکسیفیکاسیون، درمان ریشه متعارف، جراحی یا کشیدن دندان به شرایط اختصاصی هر کیس بستگی دارد.