در مواردی که دندان دچار نکروز بوده و اپکس نابالغ دارد، امکان استفاده از MTA بهعنوان سد انتهایی (apical barrier) مطرح شده است. این کاربرد باعث تسریع و پیشبینیپذیری بیشتر درمان اپکسیفیکیشن میشود و از ویژگیهای زیستسازگاری، توانایی سیلکنندگی و قابلیت گیرش در محیط مرطوب این ماده بهره میبرد.
در تمامی کاربردهای ذکرشده، MTA بهعنوان مادهای بسیار چندمنظوره و قابل اعتماد شناخته شده است. هم مطالعات علمی و هم نتایج حاصل از تجربه بالینی نشان میدهند که استفاده از MTA در دندانپزشکی کودکان، در مقایسه با مواد رایج، منجر به التهاب کمتر در بافتهای پالپی یا پریاپیکال میشود و در نتیجه، پیشبینیپذیری درمان را هم در کوتاهمدت و هم در بلندمدت افزایش میدهد.
اندودانتیکس کودکان
اندودانتیکس کودکان به درمان پالپ دندانهای شیری و دندانهای دائمی با اپکس نابالغ میپردازد. هدف از درمان اندودانتیک دندانهای شیری، در صورت امکان، حفظ عملکرد دندان تا زمان افتادن طبیعی آن است. در مورد دندانهای دائمی با اپکس نابالغ، هدف درمان حفظ تداوم رشد ریشه و نگهداشتن دندان در قوس دندانی، حتی در شرایط آسیب پالپ است.
در چنین شرایطی، MTA بسیار مؤثر عمل میکند و به دندانپزشک امکان میدهد درمانهای دشوار را با ایمنی و قابلیت پیشبینی بالا نسبت به سایر مواد انجام دهد. هدف این مقاله، معرفی و ارزیابی روشهای کلینیکی اندودانتیکس کودکان است که در آنها میتوان از این ماده استفاده کرد.
🦷 کاربردهای کلینیکی
درمان یک : پالپوتومی دندانهای شیری
با وجود آنکه تکنیکهای مختلفی برای پالپوتومی دندانهای شیری پیشنهاد شدهاند، تاکنون شواهد علمی کافی برای تعیین بهترین ماده مورد استفاده در این درمان وجود ندارد. تنها مادهای که به نظر میرسد دارای ویژگیهای خاصی باشد که آن را به گزینهای مناسب تبدیل میکند، مینرال تریاکسید آگگروگیت (MTA) است؛ از جمله ویژگیهای آن میتوان به زیستسازگاری، توانایی سخت شدن در محیطهای مرطوب، و خواص آببندی اشاره کرد.
در واحد دندانپزشکی کودکان بیمارستان Policlinico di Tor Vergata رم، مورد بالینی یک کودک ۷ ساله مورد بررسی قرار گرفت که از درد هنگام جویدن در نیمقوس پایین سمت راست شکایت داشت. معاینه داخل دهانی نشان داد که دندانهای 8.4 و 8.5 دچار پوسیدگی بودند(Fig 1).
Carious pathology 8.4-8.5.
در حین برداشت بافت پوسیده از دندان 8.4، پالپ تاجی نمایان شد (Fig 2). پس از ارزیابی میزان خونریزی، بررسی سلامت ساختار ریشه و اطمینان از عدم وجود ضایعات رادیولوسنت در ناحیه پریآپیکال، تصمیم به انجام پالپوتومی گرفته شد. پس از باز کردن اتاق پالپ، محتویات پالپ با استفاده از اکسکاواتور استریل از ورودی کانال جدا شد. خونریزی پالپ ریشهای با پلتهای پنبهای استریل آغشته به محلول فیزیولوژیک کنترل گردید.
برای پوشش پالپ قطعشده، از MTA (ProRoot MTA، Dentsply، Tulsa Dental، تولسا، ایالات متحده آمریکا) استفاده شد. این ماده طبق دستورالعمل سازنده آماده گردید و با اپلیکاتور در ورودی کانالها قرار داده شد. بهمنظور تسهیل فرآیند سخت شدن، یک پلت پنبهای مرطوب با محلول استریل مستقیماً روی MTA قرار داده شد و دندان با ماده موقت ترمیم گردید.
سه روز بعد، رادیوگرافی پریآپیکال داخل دهانی از دندان 8.4 تهیه شد.(Fig.
3) پس از برداشتن ترمیم موقت و بررسی سخت شدن کامل MTA، دندان با ماده کامپومر بازسازی شد. شش ماه بعد، رادیوگرافی کنترلی دیگری جهت ارزیابی وضعیت درمان انجام گرفت.
درمان دو : پوشش مستقیم پالپ در دندانهای دائمی
امروزه در میان مواد موجود برای انجام پوشش مستقیم پالپ، MTA بهعنوان انتخاب اصلی شناخته میشود. این روش بهویژه در دندانهایی با اپکس نابالغ و در مواردی که پالپ در معرض قرار گرفته اما نشانهای از پالپیت غیرقابل برگشت وجود ندارد، مناسب تلقی میشود. در چنین شرایطی، استفاده از MTA نسبت به هیدروکسید کلسیم ارجحیت دارد. MTA موجب تشکیل پل دندانی در تماس با بافت پالپ دندان میشود. اثر دنتینوژنیک این ماده احتمالاً ناشی از خواص آببندی، زیستسازگاری و خاصیت قلیایی آن است.
بیماری که مورد بررسی قرار گرفت، کودک ۱۱ سالهای بود که دچار پوسیدگی در مولر اول پایین سمت چپ شده بود. این پوسیدگی بدون علامت بود، در لمس یا ضربه درد نداشت، و در بررسی رادیوگرافی هیچ نشانهای از آسیب پریرادیکولار مشاهده نشد. همچنین پاسخ تست حساسیت مثبت بود.( fig 5)
پس از برداشت بافت پوسیده، نمایان شدن شاخ پالپ در ناحیه کاسپ مزیولینگوال مشاهده شد. سطح دندان با پلت پنبهای آغشته به هیپوکلریت سدیم ۵.۲۵٪ پاکسازی شد. برای کنترل خونریزی در ناحیه پالپ، از پلت پنبهای استریل آغشته به محلول فیزیولوژیک استفاده گردید. (fig-6)
سپس، سیمان MTA (Pro-Root MTA، Dentsply، Tulsa Dental، تولسا، ایالات متحده آمریکا) در ناحیه پالپ در معرض قرار گرفته اعمال شد. پس از آن، یک پلت پنبهای مرطوب با آب استریل روی ناحیه قرار داده شد و دندان با ماده موقت ترمیم گردید. کنترل رادیوگرافی با استفاده از تصویربرداری پریآپیکال داخل دهانی انجام شد. (fig-6)
سه روز بعد، تست حیاتی پالپ انجام شد که نتیجه آن مثبت بود. در ادامه، ترمیم موقت برداشته شد تا سخت شدن MTA بررسی شود و بازسازی دائمی دندان با کامپوزیت صورت گیرد.
درمان سه : اپکسوژنز در درمان پالپ دندانهای نابالغ
اپکسوژنز درمان انتخابی در مواردی است که پالپ دندانهای دارای ریشه نابالغ بهدلیل تروماهای یاتروژنیک یا پوسیدگی در معرض قرار گرفتهاند. هدف از این روش، حفظ حیات پالپ و در نتیجه، امکان رشد فیزیولوژیک، ضخیم شدن دیوارههای کانال و بسته شدن اپکس ریشه در مسیر طبیعی آن است. ماده MTA به نظر میرسد تمام ویژگیهای مورد انتظار از یک سیمان ایدهآل را دارا باشد؛ از جمله توانایی در آببندی ارتباطات موجود بین کانالهای ریشه و حفره دهانی، و در عین حال، زیستسازگاری بالا با بافت پالپ باقیمانده.
Complicated crown fracture of 1.1 e 2.1, front view.
Complicated crown fracture of 1.1 e 2.1, occlusal view
در این مطالعه، دختری ۱۰ ساله با تروما ضربهای به دندانهای پیشین فک بالا مراجعه کرد که حدود چهار روز پیش از ویزیت رخ داده بود. در معاینه داخل دهانی، شکستگی تاجی مینای-دنتین در دندانهای 1.1 و 2.1 همراه با نمایان شدن پالپ مشاهده شد. تست حیاتی پالپ برای هر دو دندان مثبت بود؛ با توجه به زمان سپریشده از تروما و وسعت نمایان شدن پالپ، انجام پوشش مستقیم پالپ مناسب تشخیص داده نشد. (fig 11 و fig 10)
در رادیوگرافی داخل دهانی، مشاهده شد که اپکسهای دندانهای 1.1 و 2.1 هنوز بهطور کامل تشکیل نشدهاند. (fig 12) بنابراین، تصمیم گرفته شد که پالپ ریشه حفظ شود تا فرآیند اپکسوژنز امکانپذیر گردد. پس از بیحسی موضعی و ایزولاسیون دندانها با رابردم، پالپ نمایانشده با هیپوکلریت سدیم ۵.۲۵٪ پاکسازی شد. سپس، اتاق پالپ دندانهای 1.1 و 2.1 باز شد و پالپ با اکسکاواتور استریل قطع گردید. برای کنترل خونریزی، پلت پنبهای مرطوب با محلول فیزیولوژیک بهمدت پنج دقیقه در کانال قرار داده شد؛ پس از اطمینان از هموستاز، از هیدروکسید کلسیم استریل و غیردقیق برای دندان 1.1 و از MTA سفید (Pro Root MTA – Dentsply، ایالات متحده آمریکا) برای دندان 2.1 استفاده شد
Periapical endoral radiography 1.1-2.1.
MTA placement .
Control radiography (24 mths post-op).
حفره دندان 1.1 با سیمان گلاس آینومر پر شد؛ در حالی که در دندان 2.1، برای تحریک واکنش سختشدن MTA، یک پلت پنبهای مرطوب با آب استریل بهصورت مستقیم روی ماده قرار داده شد، سپس حفره با ماده موقت پر شد و تصویربرداری کنترلی انجام گرفت.(fig 13) ۷۲ ساعت پس از مداخله روی دندان 2.1، ماده موقت و پلت پنبهای برداشته شد. پس از بررسی سختشدن MTA، حفره با گلاس آینومر پر شد و هر دو دندان با مواد کامپوزیتی ترمیم شدند.(fig 14)
پیگیریهای بعدی در ماههای ۳، ۶، ۹، ۱۲ و ۲۴ انجام شد. در تمامی مراجعات، تست حیاتی پالپ برای هر دو دندان مثبت بود و هیچ ضایعه پریرادیکولار در بررسیهای رادیوگرافی مشاهده نشد.
درمان چهار :اپکسسازی در دندانهای با اپکس نابالغ
تکنیک اپکسسازی با هیدروکسید کلسیم همواره موفقیت قابل توجهی داشته است، با این حال، این روش با محدودیتهایی نیز همراه است؛ از جمله اینکه زمان لازم برای بلوغ اپکس گاهی بسیار طولانی بوده و از پیش قابل برنامهریزی نیست، همچنین نیاز به تعویض مکرر داروی داخل کانال وجود دارد که در این فرآیند، خطر از دست رفتن سد تاجی و آلودگی کانال ریشه نیز مطرح است. به همین دلایل، نیاز به مادهای احساس شد که امکان پر کردن کانال دندان با اپکس نابالغ را فراهم کند، بدون آنکه ابتدا نیاز به تحریک تشکیل سد طبیعی اپیکال باشد.
Complicated crown fracture of 2.1, front view.
Periapical endoral radiography 2.1.
در این مطالعه، کودک ۷ سالهای با شکستگی تاجی دندان 2.1 و نمایان شدن پالپ که سه ماه پیش از مراجعه رخ داده بود، تحت درمان قرار گرفت.(fig 15)
تصویربرداری پریآپیکال داخل دهانی و تستهای حیاتی انجام شد که نتیجه تست حیاتی منفی بود. بررسی رادیوگرافی نشان داد که بلوغ ریشه و تشکیل کامل اپکس در دندان مورد نظر هنوز کامل نشده است؛(fig 16) بنابراین، تصمیم به ایجاد سد اپیکال با استفاده از MTA گرفته شد.
پس از دبریدمان کانال، شستوشو با هیپوکلریت سدیم ۵.۲۵٪ انجام شد و آمادهسازی کانال با ابزار دستی تا فاصله ۱ میلیمتری از اپکس رادیوگرافیک صورت گرفت. (fig 17) با توجه به سابقه آبسه در دندان مورد نظر، درمان میانی با هیدروکسید کلسیم بهمدت یک هفته انجام شد تا اسیدیته ناحیه پریآپیکال که ممکن بود مانع از سخت شدن MTA شود، خنثی گردد.
در مرحله بعد، پس از برداشت ترمیم موقت و حذف هیدروکسید کلسیم با هیپوکلریت سدیم، کانال با مخروطهای کاغذی استریل خشک شد. سپس، پودر MTA با آب استریل مخلوط گردید و بهمیزان ۴ تا ۵ میلیمتر در ناحیه اپکس با استفاده از حامل Dovgan که از پیش اندازهگیری شده بود، قرار داده شد. تصویربرداری کنترلی پریآپیکال انجام شد (fig 18) و یک مخروط کاغذی مرطوب با آب استریل بهطور مستقیم روی MTA قرار گرفت و حفره با ماده موقت مهر و موم شد.
سه روز بعد، ترمیم موقت و مخروط کاغذی برداشته شد تا سخت شدن ماده بررسی شود. پس از تأیید سخت شدن MTA، درمان با پر کردن باقیمانده کانال با گوتاپرکای گرم طبق روشهای کلاسیک و بازسازی دندان 2.1 تکمیل گردید. دوازده ماه پس از درمان، تصویربرداری کنترلی انجام شد که هیچ ضایعه پریرادیکولار قابل مشاهده در بررسی رادیوگرافی مشاهده نشد.(fig 19)
Exploratory radiography and length of intervention.
MTA placement radiography.
Control radiography (12 mths post-op).
💬 بحث و نتیجهگیری
ماده MTA بهعنوان مادهای بسیار چندمنظوره و قابل اعتماد شناخته شده است. کاربرد انتخابی این ماده در درمانهای مربوط به دندانهای دائمی با اپکس نابالغ، بهویژه در روشهای اپکسوژنز و پوشش مستقیم پالپ، توصیه میشود؛ چرا که بهواسطه زیستسازگاری بالا و پایداری طولانیمدت، امکان حفظ حیات پالپ را فراهم میسازد، بدون آنکه نیاز به درمانهای اندودنتیک اضافی باشد.
در موارد اپکسسازی که هدف ایجاد سد اپیکال است، استفاده از MTA منجر به صرفهجویی قابل توجه در زمان درمان شده و امکان برنامهریزی دقیق و ایمنتری را فراهم میآورد. با این حال، کاربرد این ماده در دندانهای شیری هنوز در عمل بالینی روزمره رایج نیست که علت اصلی آن، هزینه بالای MTA نسبت به مواد معمول مورد استفاده است.
مطالعات موجود و همچنین نتایج حاصل از تجربه بالینی حاضر نشان میدهند که استفاده از MTA در دندانپزشکی کودکان با التهاب کمتر در بافتهای پالپی یا پریآپیکال نسبت به مواد رایج همراه است و در عین حال، نتایج درمانی قابل پیشبینیتری را در کوتاهمدت و بلندمدت تضمین میکند.